S. L. M. y Otro c/Swiss Medical S.A. s/Prestaciones Médicas

Expediente

FCB 8908/2021/1/RH1

Tribunal

Corte Suprema de Justicia de la Nación

Tribunal inferior

Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba

Fecha del fallo

27/08/2026

Juez firmante

Rosatti Horacio Daniel - Rosenkrantz Carlos Fernando - Lorenzetti Ricardo Luis

www.diarioprevisional.com.ar FCB 8908/2021/1/RH1 "Recurso Queja N(cid:176) 1 – S., L.M. y otro c/ Swiss Medical SA s/ prestaciones mØdicas" Ministerio Público Procuración General de la Nación S u p r e m a C o r t e: –I– La Sala B de la CÆmara Federal de C(cid:243)rdoba confirm(cid:243) la sentencia de primera instancia que hab(cid:237)a hecho lugar a la acci(cid:243)n de amparo iniciada por L.M.S. y E.J.A. en contra de Swiss Medical S.A. y ordenado a la demandada a hacer efectiva su continuidad como afiliados en el plan TEL4, sin carencias, o en otro con idØnticas caracter(cid:237)sticas y precio (resoluciones del 30 de noviembre y 29 de diciembre de 2021, incorporadas a fs. 70/77 y 94, respectivamente, del expediente principal digital, al que me referirØ salvo aclaraci(cid:243)n).Puso de manifiesto que no se encuentra controvertida la afiliaci(cid:243)n de carÆcter corporativo de los demandantes a Swiss Medical S.A.Tuvo presente que persiguen que se les permita continuar afiliados a la demandada bajo las mismas condiciones que ten(cid:237)an antes del distracto laboral de L.M.S.Sostuvo, en adhesi(cid:243)n a la sentencia de primera instancia, que la previsi(cid:243)n normativa de continuaci(cid:243)n de afiliaci(cid:243)n se traduce en un reconocimiento de derechos adquiridos por los usuarios del sistema.Observ(cid:243) que se da un antagonismo entre el art(cid:237)culo 1 de la resoluci(cid:243)n SSS 163/2018, que reconoce al beneficiario el derecho a la antig(cid:252)edad, al mantenimiento de la afiliaci(cid:243)n y a que no se le apliquen valores diferenciales, y el art(cid:237)culo 6 de la misma resoluci(cid:243)n, que dispone el cÆlculo de un nuevo valor de cuota, equiparÆndolo a un nuevo afiliado.Consider(cid:243), por lo tanto, que resulta contradictorio fijar un nuevo arancel desconociendo los derechos del consumidor del servicio de salud, que son los que la normativa pretende resguardar.–II– Contra esa sentencia, Swiss Medical S.A. interpuso recurso extraordinario (fs. 95/103), que –contestado a fs. 106/115– fue denegado (fs. 117/118) www.diarioprevisional.com.ar 1 www.diarioprevisional.com.ar lo que motiv(cid:243) la interposici(cid:243)n del presente recurso de queja (v. fs. 88/100 del cuaderno de queja digital).Entiende que la sentencia se aparta, sin fundamento, de la aplicaci(cid:243)n de los art(cid:237)culos 15 de la ley 26.682 de Medicina Prepaga y 1, 4, 6 y 7 de la resoluci(cid:243)n SSS 163/2018, que regulan la continuidad de la afiliaci(cid:243)n en el caso de contratos corporativos.Explica que los preceptos referidos consagran el derecho a la continuidad, mantienen la antig(cid:252)edad, ordenan que no se pueda exigir un monto extra por enfermedades preexistentes y especifican que el afiliado continuarÆ en alguno de los planes que la empresa comercialice al pœblico en general.En cuanto al valor de la cuota, advierte que es el equivalente al de la cuota de ingreso fijada para un nuevo ingresante, situado en la franja etaria que corresponda a la edad que ten(cid:237)a el afiliado corporativo al momento de la afiliaci(cid:243)n al plan del que proviene. Afirma que los demandantes gozan de una tutela reforzada en tanto se les calcula el valor de la cuota conforme a la edad que ten(cid:237)an cuando ingresaron al plan corporativo.Agrega que, tal como sostuvo en la expresi(cid:243)n de agravios sin que fuera tratado por la cÆmara, el precio de los planes corporativos es fijado de comœn acuerdo entre las empresas de medicina prepaga y los empleadores considerando el volumen de cÆpitas y otras ventajas comerciales, circunstancias que no se ponderan al ofertar al pœblico en general.Indica que no existe un vac(cid:237)o legal susceptible de ser solucionado mediante criterios discrecionales, subjetivos o de pura equidad, bastando en el caso con la subsunci(cid:243)n a la norma o la declaraci(cid:243)n de inconstitucionalidad, lo que la cÆmara no hizo.–III– A mi modo de ver, el recurso es formalmente admisible desde que se controvierte la inteligencia de normas federales –ley 26.682 y resoluci(cid:243)n SSS www.diarioprevisional.com.ar 2 www.diarioprevisional.com.ar FCB 8908/2021/1/RH1 "Recurso Queja N(cid:176) 1 – S., L.M. y otro c/ Swiss Medical SA s/ prestaciones mØdicas" Ministerio Público Procuración General de la Nación 163/2018– y la decisi(cid:243)n del superior tribunal de la causa fue contraria a la pretensi(cid:243)n que el recurrente fund(cid:243) en ellas (art. 14, inc. 3(cid:176), de la ley 48; Fallos: 344:1744, "C., M.I.").–IV– Segœn surge de los hechos no controvertidos del caso, los demandantes –L.M.S. y E.J.A.– son personas mayores, de 62 y 70 aæos en la actualidad y 60 y 68 aæos al momento del inicio de este conflicto, respectivamente.La seæora L.M.S. se encuentra desempleada y el seæor E.J.A. es jubilado.L.M.S. trabaj(cid:243) en relaci(cid:243)n de dependencia en Telecom Argentina S.A. (Telecom) desde el 2 de agosto de 1999 hasta el 18 de agosto de 2020.En el aæo 2006, a la edad de 44 aæos, se afili(cid:243) al plan corporativo TEL4 de Swiss Medical S.A. En el aæo 2015, a la edad de 62 aæos, se incorpor(cid:243) su c(cid:243)nyuge –E.J.A– quien padece diabetes y requiere continuidad en el tratamiento (fs. 2/12 y 16/18).Relatan que al extinguirse la relaci(cid:243)n laboral entre la seæora L.M.S. y Telecom, la empresa se comprometi(cid:243) a abonar las cuotas de afiliaci(cid:243)n a Swiss Medical S.A. de ambos hasta el 30 de noviembre de 2021. En agosto de 2021 los actores concurrieron a la demandada para gestionar la continuidad de la afiliaci(cid:243)n. Explican que se les ofrecieron diversos planes, pero no idØnticos, algunos con obligaciones de abonar coseguros y otros sin dicha obligaci(cid:243)n, pero con cuotas de entre $ 40.000 y $ 55.000 mensuales, las que resultan excesivas y alcanzar(cid:237)an casi el 100% del haber jubilatorio.En ese contexto, la cuesti(cid:243)n federal consiste en determinar el alcance del derecho de continuidad de la afiliaci(cid:243)n de los demandantes en los planes mØdicos de la accionada establecido en la ley 26.682 de Medicina Prepaga.En relaci(cid:243)n con el marco legal aplicable al caso, el art(cid:237)culo 15 de la ley 26.682 prevØ que el usuario adherido por contrataci(cid:243)n grupal o corporativa que hubiese cesado su relaci(cid:243)n laboral o v(cid:237)nculo con la empresa que realiz(cid:243) el contrato con la entidad de medicina prepaga tiene derecho a la continuidad con su www.diarioprevisional.com.ar 3 www.diarioprevisional.com.ar antig(cid:252)edad en alguno de los planes de la prepaga, si lo solicita en el plazo de sesenta d(cid:237)as desde el cese de la relaci(cid:243)n con la empresa en la que se desempeæaba.La resoluci(cid:243)n SSS 163/2018 reglamenta la continuidad de la relaci(cid:243)n contractual prestacional, entre otros, en los casos de contrataciones grupales o corporativas. En los considerandos de la resoluci(cid:243)n, explica que existen situaciones en las que, en el curso de la relaci(cid:243)n contractual entre el beneficiario y la empresa de medicina prepaga, "se produce un cambio en su condición de afiliación o tipo de cobertura que puede representarle el cese de su cobertura". En esos casos, el usuario tiene derecho a solicitar la continuidad en alguno de los planes que la entidad ofrezca. "[N]o existe propiamente una nueva admisi(cid:243)n sino un cambio en la modalidad de afiliaci(cid:243)n que puede, segœn los casos, traer inevitablemente aparejado un cambio de plan, con el fin de continuar gozando de cobertura por parte de la entidad de pertenencia".El art(cid:237)culo 4" de la referida resoluci(cid:243)n establece que los usuarios adheridos por contrataci(cid:243)n grupal o corporativa podrÆn solicitar su adhesi(cid:243)n directa y la de su grupo familiar a cualquiera de los planes que comercialice al pœblico la entidad de medicina prepaga, cuando hubiese cesado su relaci(cid:243)n laboral o v(cid:237)nculo con la empresa que realiz(cid:243) el contrato con la entidad (inc.a). En ese caso, "conservarÆn la antig(cid:252)edad que detentasen en la entidad, sin que tal afiliaci(cid:243)n directa pueda ser considerada como una nueva afiliaci(cid:243)n. No se les podrÆ exigir tampoco valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes" (ver tambiØn art. 1 res. SSS 163/2018).Es decir que ni el art(cid:237)culo 15 de la ley 26.682 ni la resoluci(cid:243)n SSS 163/2018 obligan a mantener exactamente las mismas e idØnticas condiciones de afiliaci(cid:243)n del plan corporativo, ya que autorizan a la entidad de medicina prepaga a ofrecer los planes que comercializa al pœblico general.Sin embargo, una vez finalizada la relaci(cid:243)n entre el beneficiario y la empresa contratante del paquete corporativo, el sistema de la ley www.diarioprevisional.com.ar 4 www.diarioprevisional.com.ar FCB 8908/2021/1/RH1 "Recurso Queja N(cid:176) 1 – S., L.M. y otro c/ Swiss Medical SA s/ prestaciones mØdicas" Ministerio Público Procuración General de la Nación 26.682 busca preservar la opci(cid:243)n de continuidad de la afiliaci(cid:243)n de aquel y de su grupo familiar a travØs de una serie de resguardos bÆsicos.En primer lugar, el beneficiario y su grupo familiar mantienen la antig(cid:252)edad en la afiliaci(cid:243)n (art. 15, ley 26.682 y decreto 1993/2011 y art. 4, res.SSS 163/2018). En consecuencia, tal como sostiene la resoluci(cid:243)n SSS 163/2018, las entidades de medicina privada no les podrÆn cobrar valor diferencial alguno por enfermedades preexistentes.El reconocimiento de la antig(cid:252)edad del plan original tiene consecuencias en la relaci(cid:243)n contractual que derivan de una interpretaci(cid:243)n integral de la normativa. As(cid:237), por ejemplo, si la relaci(cid:243)n tiene mÆs de 12 meses, la entidad estÆ impedida de fijar per(cid:237)odos de acceso progresivo o de carencia con relaci(cid:243)n a las coberturas que no forman parte del PMO (art. 10, decreto 1993/2011).Por otro lado, en los casos de personas de 65 aæos, solo se les podrÆn aplicar los porcentajes de aumento de costos segœn riesgo autorizados para los distintos rangos etarios y, en caso de que tengan una antig(cid:252)edad de 10 aæos en uno de los sujetos del sistema de medicina prepaga, no se les podrÆ aplicar aumento alguno en raz(cid:243)n de la edad (art. 12, ley 26.682).En segundo tØrmino, el art(cid:237)culo 5(cid:176) de la resoluci(cid:243)n SSS 163/2018 dispone que las entidades de medicina prepaga deberÆn efectuar la incorporaci(cid:243)n del afiliado y de su grupo familiar al plan elegido, respetando lo estipulado en el œltimo pÆrrafo del art(cid:237)culo 26 del decreto 1993/2011, reglamentario del derecho a la equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relaci(cid:243)n contractual (art. 26, ley 26.682).La referida reglamentaci(cid:243)n postula que "[s]i por cualquier causa o raz(cid:243)n se produce un cambio de prestador en la cartilla contratada por plan, el usuario tendrÆ derecho a seguir siendo asistido en el prestador de origen de su tratamiento hasta el alta mØdica de la patolog(cid:237)a existente en el momento de producirse el cambio, sin costo adicional alguno" (art. 26, decreto 1993/2011).www.diarioprevisional.com.ar 5 www.diarioprevisional.com.ar Es decir que el plan ofrecido a los beneficiarios debe respetar el derecho de equivalencia y no puede incluir como un costo adicional el del prestador en el que estaban siendo asistidos para el tratamiento de patolog(cid:237)as existentes en el momento de producirse el cambio, hasta el alta mØdica.Por œltimo, el art(cid:237)culo 6(cid:176) de la resoluci(cid:243)n SSS 163/2018 – vigente al momento de los hechos– establece que el valor de la cuota "será el equivalente al de la cuota de ingreso que, al momento de la elecci(cid:243)n, se halle fijada para un nuevo ingresante situado en la franja etaria que corresponda a la edad que ten(cid:237)a el afiliado grupal o corporativo al momento de su afiliaci(cid:243)n originaria al plan del que proviene". Esa cuota reciØn comenzarÆ a devengarse una vez transcurridos 60 d(cid:237)as desde el cese de la relaci(cid:243)n laboral, per(cid:237)odo durante el cual se deberÆ mantener a los beneficiarios la misma cobertura corporativa sin contraprestaci(cid:243)n alguna por parte de ellos (art. 7, res. SSS 163/2018). Esto implica que la cuota del nuevo plan ofrecido se determinarÆ considerando la edad que ten(cid:237)an las personas al momento de la afiliaci(cid:243)n al plan corporativo y no la edad que efectivamente tengan al momento de requerir la continuidad del v(cid:237)nculo.En suma, la normativa federal analizada no impone a la accionada mantener las mismas e idØnticas condiciones de afiliaci(cid:243)n ofrecidas durante la vigencia del plan corporativo.Por el contrario, el conjunto de reglas examinadas busca asegurar la posibilidad de que se produzca esa continuidad en alguno de los planes que la entidad de medicina privada ofrece al pœblico en general, a travØs de la preservaci(cid:243)n de ciertas condiciones adquiridas en la relaci(cid:243)n inicial. De ese modo se establecen los siguientes resguardos bÆsicos: i. reconocimiento de la antig(cid:252)edad con todas sus consecuencias en la relaci(cid:243)n contractual, ii. la imposibilidad establecer valores diferenciales por preexistencia, iii. la prohibici(cid:243)n de fijar en determinados casos per(cid:237)odos de acceso progresivo o de carencia con relaci(cid:243)n a las coberturas que no forman parte del PMO, iv. prohibici(cid:243)n de establecer en determinados casos www.diarioprevisional.com.ar 6 www.diarioprevisional.com.ar FCB 8908/2021/1/RH1 "Recurso Queja N(cid:176) 1 – S., L.M. y otro c/ Swiss Medical SA s/ prestaciones mØdicas" Ministerio Público Procuración General de la Nación variaciones de cuota por rango etario, v. la equivalencia de la calidad de los servicios contratados, vi. la ponderaci(cid:243)n de la edad del afiliado al momento de la afiliaci(cid:243)n original.Bajo ese prisma, corresponde examinar, en las circunstancias del caso, si los planes generales ofrecidos por la demandada ante el pedido de continuidad de la afiliaci(cid:243)n realizada por los actores, se ajustan a los lineamientos de la legislaci(cid:243)n federal aqu(cid:237) seæalados.–V– Por consiguiente, entiendo que corresponde hacer lugar a la queja, declarar formalmente admisible el recurso extraordinario, dejar sin efecto la sentencia recurrida y devolver los autos al tribunal de origen a fin de que se dicte un nuevo pronunciamiento con arreglo a lo expresado.Buenos Aires, 15 de agosto de 2024.ABRAMOVICH COSARIN Victor Ernesto Firmado digitalmente por ABRAMOVICH COSARIN Victor Ernesto Fecha: 2024.08.15 15:28:13 -03'00' www.diarioprevisional.com.ar 7

Descargar PDF (requiere iniciar sesión)